DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
I- INTRODUCTION - DEFINITION
C’est une urgence fréquente et angoissante en pratique quotidienne. Elle impose d'en reconnaître la cause par une analyse méthodique rapide, d'en évaluer la gravité, de débuter sans tarder un traitement et d'en surveiller son efficacité.
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
La détresse respiratoire est marquée par la survenue :
D'une modification du rythme respiratoire:
- Le plus souvent par la survenue d'une polypnée, c'est à dire une élévation du rythme respiratoire, qui est normalement chez le jeune enfant de 15 à 20 cycles/mn, chez le nourrisson (enfant âgé de moins d'un an) de 20 à 30 cycles /mn et chez le nouveau né (enfant âgé de moins d'un mois) de 40 cycles /mn.
- Exceptionnellement peut survenir une bradypnée, témoin alors de l'épuisement.
De la survenue de signe de lutte, témoin de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires :
- Battement des ailes du nez (dilatation de l'orifice des narines à chaque inspiration)
- Tirage ou dépression visible des parties molles : sus-sternal, sous sterna (xyphoïdien), intercostal.
- Parfois geignement chez le nouveau né (liés à une contraction expiratoireparadoxale des cordes vocales)
2- Diagnostic de gravité
La recherche de signe de gravité doit être systématique. Il importe d'apprécier:
L'importance de la polypnée (supérieure à 60 cycles/mn)
L'importance des signes de lutte (voir score de Silverman) ou au contraire leur diminution avec la survenue d'une bradypnée, voir de la survenue d'apnée témoin de l'épuisement et de l'arrêt respiratoire imminent.
La présence d'une cyanose, d'une agitation, de troubles de la vigilance, témoins de l'hypoxie
La présence de sueurs, d'une tachycardie, d'une hypertension artérielle, témoins de l'hypercapnie
Leur présence exige un traitement symptomatique et étiologique urgent. Leur persistance malgré un traitement adapté peut conduire à des mesures de réanimation avant transfert en soins intensifs.
Le score de Silverman
Le score de Silverman un score d'évaluation de la fonction respiratoire, et uniquement de celle-ci, ce chiffre permettant d’apprécier, la gravité d’un syndrome de détresse respiratoire, la normale est de 0.
Dès l'inspection de l'enfant dévêtu, l'analyse méthodique permet de reconnaître le mécanisme de l'atteinte respiratoire.
La dyspnée est bruyante et s'accompagne d'un wheezing (sifflement expiratoire audible à l'oreille) ou d'un cornage, traduisant le passage de l'air à travers des voies aériennes rétrécies. Associée à des signes de luttes marqués elle traduit une origine obstructive.
L'analyse du temps (freinage) prédominant permet de préciser le niveau de cette obstruction, qui peut être:
- Une dyspnée inspiratoire témoigne d'une obstruction haut située
o Nasale chez le jeune nourrisson (qui n'a pas le reflexe d'ouvrir la bouche) avec parfois tirage sous mandibulaire: rhinopharyngite hypersecrétante, atrésie partielle des choanes, hypertrophie adénoïdienne (caractérisée par la présence de secrétions muco-purulentes pharyngées issus du cavum ou "jetage postérieur", et d'une obstruction nasale persistante marquée par des ronflements, et une respiration buccale).
o Pharyngée chez l'enfant plus grand: hypertrophie amygdalienne, abcès rétropharyngé, corps étrangers, … Il peut s'agir d'un épisode aigue d'hypertrophie amygdalienne dont la cause est souvent une mononucléose infectieuse. Il peut s'agir également d'un accès aigu provoqué par une infection virale simple sur une obstruction chronique jusqu'à présent bien tolérée; il faut alors savoir reconnaître un éventuel syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), liés le plus souvent à une hypertrophie amygdalienne associé à une hypertrophie adénoïdienne.
o Laryngée, la plus fréquente: laryngite sous glottique (cornage), épiglottite, corps étrangers, …
- Une dyspnée aux deux temps témoigne d'une obstruction trachéale: corps étrangers, compression vasculaire ou tumorale
- Une dyspnée expiratoire témoin d'une obstruction bronchique: bronchiolite chez le nourrisson, asthme chez l'enfant plus grand, corps étranger.
Une polypnée, avec des signes de lutte peu marqués, peut être la conséquence:
- D'une altération mécanique ostéo-musculaire de l'appareil respiratoire due à:
o Une atteinte osseuse : fracture, volet costal
o Une atteinte musculaire : lésion neurologique, atteinte diaphragmatique, …
o Une atteinte pleurale : épanchement liquidien, pneumothorax
- D'une altération parenchymateuse, due à :
o Une atteinte alvéolaire: pneumopathies infectieuse, alvéolites de causes diverses
- D'une altération vasculaire, due à :
o Un collapsus vasculaire: choc septique, accident hémorragique, déshydratation, …
o Une atteinte cardiaque : insuffisance cardiaque, malformation, myocardite, …
Une polypnée sans signes de lutte, doit faire évoquer une dyspnée dite "sine materia". Il peut s'agir :
- D'une altération centrale, due à une atteinte du système nerveux central: traumatisme crânien, méningite, encéphalite,
- D’une acidose métabolique: maladie métabolique, diabète, intoxication ...
En pratique:
L'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires n'ont souvent qu'une valeur d'appoint dans ce contexte.
L'interrogatoire des parents peut apporter des éléments complémentaire sur
- Les antécédents d'épisodes de détresses respiratoire (laryngites récidivantes, crises d'asthmes, …). En cas de suspicion de SAOS l'interrogatoire doit rechercher la notion d'apnée ou d'accès de tirage pendant le sommeil, des difficultés d'endormissement, des cauchemars, avant que celui-ci ne retentisse sur la croissance, ou s'accompagne d'un ralentissement intellectuel, ou de manifestations plus graves (mort subite).
- Les circonstances de survenue, aigu avec syndrome de pénétration suggérant fortement un corps étrangers, ou progressive avec de la fièvre par exemple évoquant un processus infectieux.
L'examen clinique doit comporter:
- Une auscultation pulmonaire à la recherche d'une abolition du murmure vésiculaire, de sibilants ou de crépitants, en appréciant le caractère symétrique ou non des anomalies.
- Un examen cardiaque: auscultation à la recherche d'un souffle; fréquence cardiaque ; TA.
Les examens complémentaires
- La radiographie thoracique confirme le mécanisme évoqué
- La mesure de la SaO2 (oxymétrie) ou la mesure directe des gaz du sang confirment les signes cliniques de gravité: PaO2 < 60 mmHg, PaCo2 > 60 mmHg
- L'endoscopie confirmera un corps étranger en assurera le traitement
III- TRAITEMENT
Les mesures symptomatiques comprendront:
De placer l'enfant en position proclive
De rassurer
D'assurer une désobstruction des voies aériennes: désinfection rhino-pharyngées à l'aide de sérum physiologique en cas de rhino-pharyngite du nourrisson
En cas d'hospitalisation, pourront être réalisés :
Libération des voies aériennes
Oxygénothérapie par lunette nasale
Apports hydriques et caloriques adaptés en fractionnant les prises alimentaires chez le nourrisson ; ou en cas d'impossibilité d'alimentation en raison de la polypnée, par gavage ou par voie veineuse.
Traitement etiologique
La surveillance de l'évolution se basera sur la mesure régulière, adaptée à la gravité, de:
La fréquence respiratoire
Les signes de lutte
La fréquence cardiaque
Les signes de gravité: état de vigilance, agitation, cyanose, irrégularité du rythme respiratoire
SaO2
REFERENCES (BIBLIOGRAPHY)
1. Détresse respiratoire du nourrisson et de l'enfant:
http://lmm.univ-on1.fr/internat/download/item193c.ppt
2. DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT – CORPS ETRANGER BRONCHIQUE (Item 193) F. Brémont
3. Détresse respiratoire du nourrisson et de l'enfant . JL Chabernaud SMUR pédiatrique SAMU 92 CHU A. Béclère (AP-HP), Clamart
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