Traumatismes crâniens de l'enfant

TRAUMATISMES CRÂNIENS DE L'ENFANT

I-      INTRODUCTION

Les traumatismes crâniens (TC) sont les lésions traumatiques les plus fréquentes de l’enfant. Leur

incidence dans la population pédiatrique est de 2 à 3 pour mille.

L’évaluation initiale des TC repose sur le score de Glasgow (1).

- Formes graves avec un score de Glasgow inférieur à 8 (9 % des cas)

- Formes modérées (score de Glasgow entre 9 et 13) (11 % des cas)

- 4/5 des TC sont dits mineurs (score de Glasgow de 14 à 15).

Le risque de lésion intracrânienne (LIC) est faible mais responsable d’une mortalité de 0 à

2 %. De même, une fracture du crâne peut se compliquer s’il existe un enfoncement ou embarrure,

ou très exceptionnellement si la dure-mère fait hernie dans le trait de fracture (fracture évolutive).

II-     EPIDEMIOLOGIE

Head injuries result in about 600,000 visits to the emergency department, and 250,000 hospitalizations annually. The majority of head injuries (90%) fall into the minor category. The leading causes of head injury in children ages 5 years or less than in USA are:

- Falls 50,6 per 100,000

- Motor vehicle accident 25,9 per 100,000

- Suspected inflicted head injury 12,8 per 100,000.

The most common cause of head injury in children < 1 year is physical assault by a carrier. About

50% extra cranial lesions of cases have been seen in severe infant head trauma. Cervical spine lesions are about 2-10% and medullar lesions about 6-38%. (SFAR 2010)

III-  DIAGNOSTIQUE

1.      Signs and Symptomes

a.    Anamnèse: (trop souvent négligée)

- Circonstances et la date et de l’heure de l'accident.

- Mécanismes de la blessure: impact direct focal ou processus d’accélération célération.

- Il faut préciser le type d’impact (hauteur de la chute, nature du sol…) et sa cinétique (accident de la voie publique : piéton/véhicule à grande vitesse, présence d’autres blessés graves…). Un mécanisme lésionnel violent conduit à une plus grande

vigilance même si l’examen neurologique est parfaitement normal.

b.    Symptomatologie:

– La perte de conscience  initiale (PCI) n’est pas significativement associée à une lésion

intracranienne (LIC). Mais une PCI de plus d’une minute est un signe de gravité.

– Les vomissements ne sont pas significatifs d’une LIC ; cependant, il est important de considérer leur répétition (> 5 reprises) ou plus de 6 heures après le trauma.

– L’examen neurologique complet recherche un signe de localisation. Une conscience ralentie ou une agitation, une convulsion sont des signes de gravité peu sensibles car inconstants chez les jeunes enfants.

– La palpation du crâne recherche une déformation, un bombement de la fontanelle. Un volumineux hématome du cuir chevelu ou une large plaie doivent faire suspecter une fracture.

– Un examen clinique normal n’élimine pas avec une certitude une LIC ou une facture.

Cette certitude pourrait être obtenue par l’imagerie

2.      Catégories des traumatisme crânien:

Le score de Glasgow permet de classer les traumatismes crâniens en trois catégories :

- TC majeur (de 3 à 8),

- TC modéré (de 9 à 13) et

- TC mineur (14 ou 15), incluant les traumatismes légers et minimes.

Cette classification ainsi que la marche à suivre et le traitement sont résumés aux tableaux

III et IV.

3.      Imagerie

a.            Radiographie du crâne: doit être faite en présence d’un céphalhématome

(sensibilité de ce signe physique de 80 à 100 % pour la détection d’une fracture) ou s’il y a enfoncement à la palpation du crâne chez tout enfant de moins de trois ans. Elle sert principalement à diagnostiquer les fractures, surtout celles qui sont accompagnées d’un diastasis de plus de 3 mm, qui risquent de se compliquer d’un kyste leptoméningé dans 3% des cas.

b.            Tomodensitométrie: La tomodensitométrie cérébrale est l’examen de référence (gold standard) pour l’évaluation de l’atteinte intracrânienne due à un traumatisme. Tout patient ayant un score de Glasgow inférieur ou égal à 13, un déficit neurologique focal, une coagulopathie confirmée, ou qui présente des convulsions tardives, répétitives ou prolongées doit automatiquement subir cet examen.

c.            Résonance magnétique nucléaire (RMN): des études récentes indiquent que la RMN a une meilleure sensibilité que la tomodensitométrie pour détecter les lésions axonales diffuses, les atteintes du parenchyme cortical et du tronc cérébral ainsi que les hématomes intracrâniens de petite taille.

IV-   PRISE EN CHARGE

1.      Traumatisme crânien majeur et modéré:

1.1- Hospitaliser ou transférer à un hôpital de référence (pédiatrique):

- Score de Glasgow ≤13

- Chute de deux points dans les mesures sériées du score de Glasgow initial

- Déficit neurologique

- Fracture du crâne enfoncée, avec diastasis ou basilaire

- Plaie craniocérébrale ouverte (avec écoulement de liquidecéphalorachidien)

- Résultat de tomodensitométrie positif

- Possibilité de problème d’enfant maltraité

- Polytraumatisme.

1.2- Comment opérer le transfert:

·    Score de Glasgow ≤ 8 (traumatisme crânien majeur)

A   - Intubation orotrachéale (séquence rapide incluant l’administration de

lidocaïne en prémédication) avec mesures de protection de la colonne  cervicale ;

- Tube nasogastrique (orogastrique s’il y a soupçon de fracture de la base

du crâne) ;

- Collet cervical rigide.

B   - Maintien de la PO2 à 100 mmHg (saturométrie ³ 95%) et de la PCO2 idéale à 35 mmHg.

C   - Établir deux lignes de perfusion intraveineuse de soluté physiologique

(NaCl à 0,9 %) avec apport hydrique se situant entre 75 et 100 % des

besoins d’entretien si l’état du patient est hémodynamiquement stable, ou en bolus s’il est

instable.

- Sonde vésicale (évaluation de la diurèse).

- Sédation postintubation (transfert)

+ Perfusion de midazolam (0,2 mg/kg/h) AND/OR

+ Perfusion de fentanyl (3 à 5 μg/kg/h).

·    Score de Glasgow entre 9 et 13 (traumatisme crânien modéré)

- Intubation orotrachéale si les voies aériennes ne sont pas protégées.

- ABC

1.3- Prévention des lésions secondaires

- Utilisation d’une sédation appropriée lors de l’intubation orotrachéale

(éviter l’augmentation de la pression intracrânienne).

- Éviter :

+ l’hypoxémie

+ une hypercapnie ou une hypocapnie exagérée

+ l’hyperthermie

+ l’hypovolémie ou l’hypervolémie

+ les déséquilibres électrolytiques.

La lésion cérébrale secondaire résultant de l’hypotension systémique est le facteur

pronostique le plus néfaste des traumatismes crâniens majeurs.

- Surélever la tête de 20 à 30 degrés en laissant les jugulaires libres.

- Placer la tête en position neutre.

- Réduire les stimuli au minimum (succion, mouvement, douleur).

- Après discussion avec le neurochirurgien en pédiatrie : administrer

1g/kg de mannitol en bolus si l’on soupçonne un engagement.

- Ne pas donner de stéroïdes aux victimes d’un traumatisme crânien.

- Administrer un anticonvulsivant s’il y a crise convulsive objectivée ou si la

tomodensitométrie montre une contusion corticale :

§    Diazepam : dose ?

§    Phenobarbital : dose ?

§    Dilantin en bolus : 18 mg/kg

- En présence d’une plaie craniocérébrale ouverte ou d’une fistule de

liquide céphalorachidien, une antibioprophylaxie est généralement donnée même si ce sujet demeure controversé.

2.      Traumatismes crâniens mineurs (score de Glasgow de 14 ou 15)

- Les patients ayant subi un traumatisme crânien mineur (léger ou minime):

. Mécanisme mineur (chute < 1mètre)

. Pas de perte de conscience

. ≤ 3vomissements

. Absence d'amnésie

. Pas de céphalématome

. Bonne orientation, résultat de l'examen neurologique normal

. Patient asymptomatique au moment de l'évaluation (>2h après trauma) Ils peuvent avoir leur congé après être restés en observation de deux à six heures.

- La prise en charge des traumatismes crâniens mineurs (score de Glasgow de 14 ou 15) dépend de l’évolution de l’état du patient durant la période d’observation et des résultats radiologiques (tableau IV).

V-     SUIVI

Une deuxième tomodensitométrie cérébrale de contrôle en période aiguë après un premier résultat

d’examen normal n’est indiquée qu’en cas de détérioration neurologique.

Les fractures accompagnées d’un diastasis de plus de 3 mm nécessitent un suivi radiologique et neurochirugical, comme nous l’avons dit précédemment. Le suivi des fonctions neurocognitives par une équipe multidisciplinaire spécialisée est recommandé dans les cas de traumatismes crâniens majeurs et modérés à plus haut risque de séquelles neurologiques.

REFERENCES

1.     Les traumatismes crâniens chez l'enfant,le médecin de Québec, volume 38, numéro 1, janvier

2003.

2.      Prise en charge des traumatismes crâniens de l'enfant, 07_ConfMed_SFMU_LC, 17/02/03.

3.      Ducrocq SC, Meyer PG, Orliaguet GA, Blanot S, Laurent-Vannier A, Renier D, Carli PA: Epidemiology and early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain injury: experience of a French pediatric trauma center. Pediatr Crit Care Med

2006; 7: 461-7