TRAUMATISMES
CRÂNIENS DE L'ENFANT
I- INTRODUCTION
Les traumatismes
crâniens
(TC) sont les lésions traumatiques les plus fréquentes
de l’enfant. Leur
incidence dans la
population pédiatrique
est de 2 à 3 pour
mille.
L’évaluation initiale des TC
repose sur le score de Glasgow (1).
- Formes graves avec un score de Glasgow inférieur à 8
(9 % des cas)
- Formes modérées
(score de Glasgow entre 9 et 13) (11
% des cas)
- 4/5 des TC sont dits mineurs (score de Glasgow de 14
à 15).
Le risque
de lésion intracrânienne (LIC)
est faible mais responsable d’une mortalité de 0 à
2 %. De même, une fracture du
crâne peut
se compliquer s’il existe un enfoncement
ou embarrure,
ou très exceptionnellement
si la dure-mère fait hernie dans
le trait de fracture
(fracture évolutive).
II- EPIDEMIOLOGIE
Head injuries result in
about 600,000 visits to the emergency department, and
250,000 hospitalizations
annually. The majority of head injuries (90%) fall into
the minor category. The
leading causes of head
injury in children ages
5 years
or less than in USA are:
- Falls
50,6 per 100,000
- Motor
vehicle accident 25,9
per 100,000
- Suspected inflicted
head injury 12,8 per
100,000.
The most common
cause of head injury in
children < 1 year
is physical assault by a carrier. About
50% extra cranial
lesions of cases have been seen in
severe infant head
trauma. Cervical spine
lesions are about 2-10% and medullar lesions about 6-38%. (SFAR 2010)
III- DIAGNOSTIQUE
1. Signs and Symptomes
a. Anamnèse: (trop souvent
négligée)
- Circonstances et
la
date et de l’heure de l'accident.
- Mécanismes de la blessure: impact direct focal ou
processus
d’accélération célération.
- Il faut
préciser le type d’impact (hauteur de la chute, nature du sol…) et sa cinétique (accident
de la voie publique :
piéton/véhicule à grande vitesse,
présence d’autres
blessés graves…). Un mécanisme lésionnel violent
conduit à une plus
grande
vigilance même si
l’examen
neurologique
est parfaitement normal.
b. Symptomatologie:
– La perte de conscience initiale
(PCI)
n’est
pas significativement
associée à une lésion
intracranienne (LIC).
Mais une PCI de plus d’une minute est
un signe de gravité.
– Les vomissements ne
sont pas significatifs d’une LIC ; cependant,
il est important de considérer
leur répétition
(> 5 reprises) ou plus de 6 heures après le trauma.
– L’examen
neurologique complet
recherche un
signe de localisation. Une
conscience ralentie ou une agitation, une
convulsion sont des signes de gravité peu sensibles car
inconstants chez les
jeunes enfants.
– La palpation du crâne recherche une déformation, un bombement de
la fontanelle.
Un volumineux hématome du cuir
chevelu
ou une large plaie doivent
faire suspecter une fracture.
– Un examen clinique
normal n’élimine pas avec une certitude une LIC
ou une facture.
Cette certitude pourrait être obtenue
par l’imagerie
2. Catégories des traumatisme crânien:
Le score
de Glasgow permet
de classer les traumatismes
crâniens
en trois catégories :
- TC majeur
(de 3 à 8),
- TC modéré (de 9 à 13) et
- TC mineur (14 ou 15), incluant les traumatismes légers et
minimes.
Cette classification ainsi que la
marche à suivre et le
traitement sont résumés aux tableaux
III et
IV.
3. Imagerie
a. Radiographie du crâne: doit être faite en présence d’un céphalhématome
(sensibilité de
ce signe physique de 80 à 100
% pour
la détection d’une fracture) ou s’il y a
enfoncement à la
palpation du crâne chez tout enfant de moins de trois ans. Elle sert
principalement à diagnostiquer
les fractures,
surtout celles qui sont accompagnées
d’un diastasis de plus
de 3 mm, qui risquent de se compliquer d’un kyste leptoméningé dans 3% des
cas.
b. Tomodensitométrie: La tomodensitométrie cérébrale
est l’examen
de référence (gold standard) pour l’évaluation
de l’atteinte intracrânienne due à un
traumatisme. Tout patient ayant un score de Glasgow
inférieur ou égal
à 13, un déficit neurologique focal, une coagulopathie confirmée, ou
qui présente des convulsions
tardives, répétitives
ou prolongées doit automatiquement subir cet examen.
c. Résonance magnétique nucléaire (RMN): des études récentes
indiquent que la RMN a une meilleure sensibilité
que la tomodensitométrie pour
détecter les lésions
axonales diffuses,
les atteintes du parenchyme cortical
et du tronc cérébral ainsi que les
hématomes intracrâniens de petite
taille.
IV- PRISE EN
CHARGE
1. Traumatisme crânien majeur et modéré:
1.1- Hospitaliser ou transférer à
un
hôpital de référence (pédiatrique):
- Score de Glasgow ≤13
- Chute de
deux points dans
les mesures sériées du
score de Glasgow initial
- Déficit neurologique
- Fracture
du crâne enfoncée, avec diastasis ou basilaire
- Plaie craniocérébrale ouverte (avec écoulement de liquidecéphalorachidien)
- Résultat
de tomodensitométrie positif
- Possibilité de problème d’enfant maltraité
- Polytraumatisme.
1.2- Comment opérer le transfert:
· Score de Glasgow ≤ 8
(traumatisme crânien majeur)
A - Intubation orotrachéale (séquence rapide incluant l’administration de
lidocaïne en
prémédication)
avec mesures de protection de la
colonne cervicale ;
- Tube nasogastrique (orogastrique s’il y a soupçon de fracture de la
base
du crâne) ;
- Collet cervical
rigide.
B - Maintien de la
PO2 à 100 mmHg (saturométrie ³ 95%) et de la PCO2
idéale à 35 mmHg.
C - Établir
deux lignes
de perfusion intraveineuse
de
soluté physiologique
(NaCl à 0,9 %) avec apport
hydrique se situant entre 75 et 100 % des
besoins d’entretien si l’état
du patient est hémodynamiquement stable,
ou en bolus s’il est
instable.
- Sonde vésicale (évaluation de la
diurèse).
- Sédation postintubation
(transfert)
+ Perfusion de midazolam (0,2 mg/kg/h)
AND/OR
+ Perfusion de fentanyl (3
à 5
μg/kg/h).
· Score de Glasgow entre 9 et
13 (traumatisme
crânien modéré)
- Intubation
orotrachéale si
les
voies aériennes
ne sont pas protégées.
- ABC
1.3- Prévention des
lésions secondaires
- Utilisation d’une sédation appropriée lors de
l’intubation orotrachéale
(éviter
l’augmentation de la pression intracrânienne).
- Éviter :
+ l’hypoxémie
+ une hypercapnie
ou une hypocapnie exagérée
+ l’hyperthermie
+ l’hypovolémie ou l’hypervolémie
+ les déséquilibres électrolytiques.
La lésion cérébrale
secondaire résultant de l’hypotension
systémique est le facteur
pronostique le plus néfaste
des traumatismes crâniens
majeurs.
- Surélever
la
tête de 20 à 30 degrés en laissant les jugulaires libres.
- Placer la
tête en position neutre.
- Réduire les stimuli au minimum (succion, mouvement, douleur).
- Après discussion avec le neurochirurgien en
pédiatrie :
administrer
1g/kg de mannitol
en bolus si l’on soupçonne un engagement.
- Ne pas
donner de stéroïdes
aux victimes d’un traumatisme crânien.
- Administrer un anticonvulsivant s’il
y a crise convulsive
objectivée ou si la
tomodensitométrie
montre une contusion corticale :
§ Diazepam : dose ?
§ Phenobarbital :
dose ?
§ Dilantin en bolus : 18 mg/kg
- En présence d’une plaie craniocérébrale
ouverte ou d’une fistule
de
liquide céphalorachidien,
une antibioprophylaxie est
généralement donnée même si ce sujet demeure controversé.
2. Traumatismes crâniens mineurs (score
de
Glasgow de 14 ou 15)
- Les patients ayant subi un traumatisme crânien mineur (léger ou minime):
. Mécanisme mineur (chute <
1mètre)
. Pas
de perte de conscience
. ≤ 3vomissements
. Absence d'amnésie
. Pas
de céphalématome
. Bonne orientation,
résultat de l'examen
neurologique
normal
. Patient
asymptomatique
au moment de l'évaluation (>2h
après trauma) Ils
peuvent
avoir leur congé après être restés en
observation
de deux à six heures.
- La prise en charge des
traumatismes
crâniens mineurs (score de Glasgow de 14 ou 15) dépend de l’évolution
de l’état du patient durant
la
période d’observation
et
des résultats radiologiques (tableau IV).
V- SUIVI
Une deuxième tomodensitométrie
cérébrale de contrôle en période aiguë après
un premier résultat
d’examen normal
n’est indiquée qu’en cas de détérioration neurologique.
Les fractures accompagnées d’un diastasis de plus de 3
mm nécessitent un suivi radiologique et
neurochirugical, comme
nous l’avons dit précédemment. Le suivi
des fonctions neurocognitives par
une équipe multidisciplinaire spécialisée est
recommandé dans
les
cas de traumatismes crâniens majeurs et modérés à plus haut risque de séquelles neurologiques.
REFERENCES
1. Les traumatismes crâniens
chez
l'enfant,le médecin
de Québec, volume 38, numéro 1, janvier
2003.
2. Prise en charge des traumatismes
crâniens
de l'enfant, 07_ConfMed_SFMU_LC,
17/02/03.
3. Ducrocq SC,
Meyer PG, Orliaguet GA, Blanot S,
Laurent-Vannier A, Renier D, Carli PA: Epidemiology and
early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain
injury: experience of a French pediatric trauma center.
Pediatr Crit Care Med
2006; 7: 461-7
